关于对县政协十届三次会议第103084号提案的答复

莽虹芳委员：

你在县政协十届三次会议上提出的“关于进一步完善城乡居民基本医疗保障体系的提案”，已交我们研究办理，现答复如下：

  一、关于城乡居民医保个人缴费逐年增长问题

（一）缴费标准。每年国家都会根据全国医疗保障平均水平和医保基金的运行情况，确定全国参保筹资标准，该标准属于全国最低筹资标准，各省市可结合实际确定各自的筹资标准。一直以来云南省都是执行全国的最低筹资标准。城乡居民医保筹资分为两部分，一部分由中央、省、州、县四级按比例配套，一部分为个人缴费。我省2023年筹资标准为1020元，其中财政补助640元，个人缴纳380元，财政补助占比为63%。根据国家设立居民医保的初衷，居民医保性质为保险，要体现个人缴费责任，而不是政府的福利政策，筹资标准组成配比要逐步调整到1:1。

（二）关于个人缴费逐年增长原因。一是参保群众就医需求的提高。随着生活水平的提高，群众对医疗服务的需求越来越高，使得就诊人次逐年增加，医疗费用支出持续增长。加之，随着交通越来越便捷，在就医过程中，参保人员更趋向于选择大医院，选择到县外州外省外看病就医，导致了医疗费不断增长，大大增加了医保基金的支出。二是医疗保障范围不断扩大。从传统的普通门诊、住院，扩大到慢性病特殊病门诊、“高血压、糖尿病”两病用药门诊、日间手术、协议期内国家医保谈判药品门诊等。三是待遇水平逐年提高。2017年“两险合并”后，统一医疗保障待遇政策，报销比例提高到了平均报销比例73%。从2021年1月1日起，大病保险年度最高支付限额从17万元提高到30万元，调整分段报销比例，2万元至5万元的由65%提高到75%，5万元以上由75%提高到85%。四是三个目录报销范围逐步增大。新农合建立初期，能报销的药品只有300余种，治疗癌症、罕见病的药几乎不能报销；如今《2023年药品目录》内药品总数达3088种，其中西药1698种、中成药1390种，自国家医保局成立以来，已连续6年开展药品目录调整工作，累计将744种药品新增进入医保药品目录，其中包含74种肿瘤靶向药，80余种罕见病用药。医用耗材目录、诊疗项目和医疗服务设施纳入医保报销范围逐步增大。五是医保在多个方面积极发挥作用。脱贫攻坚期间，通过健康扶贫政策，建档立卡贫困户报销比例达到90%。巩固脱贫成果有效衔接乡村振兴5年过渡期，医疗保障政策总体稳定，对于低保、特困、易返贫致贫监测户等特殊困难人群，一方面，国家通过医疗救助资助参保，将其纳入基本医保的保障范围。另一方面，通过大病保险等对其进行倾斜支付，并通过医疗救助对其年度救助限额内的政策范围内个人自付住院医疗费用给予不低于70%的救助。通过基本医保、大病保险、医疗救助三重保障机制联动发力，特殊困难群体医疗费用的实际补偿比达到80%以上。另外新冠疫情影响期间，疫苗接种70%的费用由医保基金支付。

以上提高医保待遇的惠民政策必然会导致医保基金支付的增加，只有适当提高筹资标准，才能维持医保基金收支平衡。

二、关于医疗服务供给不均衡问题

一直以来，医疗资源特别是优质医疗资源多集中在大城市，老百姓看病都往大城市跑。医院的服务质量、能力以及专科水平在全国、全省、全州都存在着地域、城乡等各方面的差距。区域间整体的医疗质量管理，包括专科能力、技术水平的不平衡确实存在，这也是病人异地就医的一个重要原因。同时也由于资源分布不均、水平参差不齐，导致各项政策往往难以统一一个政策标准，云南省各个统筹区之间医保政策也不同，我们大理州属于一个统筹区，执行统一政策标准。

关于建议中提到的“基层医疗机构存在常用药配备不齐”的问题，一方面是由于乡村两级诊疗服务水平不高，采购药品种类不全；另一方面是由于乡村两级诊疗人次相对较少，采购的药品长期无人购买使用导致过期的较多，因此不再采购，恶性循环。针对这些问题，我们将在综合考虑基层实际情况的基础上，督促乡村两级医疗机构因地制宜采购药品以保障基层参保群众用药需求。

关于建议中提到的“常用药受限于医院级别”的问题，医保药品限定支付范围也是出于对维护基金安全，防止药品滥用的考虑。为更好地适应临床医师和患者需求，国家医保局针对一些不尽合理或者不易操作的限定支付范围也在逐步调整。从维护患者用药公平、改善医患关系，便于临床合理施治的角度，对于基层患者习惯用药品类，我们将逐级向上反映，逐步将更多的药品支付范围恢复至药品说明书。

三、关于报销流程繁琐问题

2021年12月5日，云南省“智慧医保”信息平台在全省17个统筹地区全面上线，形成了统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统格局，云南医保正式融入医保“全国一张网”，与国家医疗保障信息平台协同共享。“智慧医保”信息平台从根本上解决了原医保信息系统标准不统一、网络不联通、数据不共享等问题。

为认真贯彻中央“提高城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助经办服务水平，地级市域范围内实现‘一站式服务、一窗口办理、一单制结算’”要求，2020年起云南省医疗保障局以解决省内异地就医医疗救助结算、困难群众省内异地就医垫付医疗费问题为切入点，以三项举措为抓手，积极推进医疗救助省内异地就医“一站式”直接结算，切实打通服务群众“最后一公里”，现如今云南省已实现自主开通异地就医直接结算。云南省跨省异地长期居住人员和跨省临时外出就医人员，可通过国家医保服务平台App和云南“一部手机办事通”App等线上服务渠道实现掌上轻松快捷办理异地就医备案服务。备案成功后，便可在就医地所有异地就医联网定点医疗机构住院并直接结算。从以前需要带着备案所需资料到医保经办窗口办理，到如今不需要等待审核，全程掌上轻松办理，跨省异地就医备案办理流程实现了较大程度优化和简化。据统计，异地住院直接结算率已提高至93%。另外，按照“一窗办、简化办、马上办”的要求，县医疗保障局合理规划医保经办大厅布局，形成“前台综合受理、后台分类审批、统一窗口出件”的工作格局，做到“一窗受理、一站式服务、一次办结”，让群众进一扇门、取一个号、在一窗办，实现无差别受理、标准化办理。全面提升窗口服务质量和内涵，使参保群众享受到更加便捷、高效、优质的医保经办服务，进一步提升人民群众对医疗保障政务服务的满意度和获得感，真正实现了“数据多跑路，群众少跑腿”。

四、关于医保支付方式单一问题

医保支付方式是医保和医药机构间的医保基金结算划拨方式。县医保局严格贯彻落实国家、省、州决策部署，积极推进支付方式改革。一是坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制原则，住院统筹支付实施总额控制下的按项目、按病种、按定额包干等多元复合式医保支付方式。二是推进城乡居民门诊统筹按人头付费机制，不断健全完善门诊用药保障，在促进基层首诊，方便群众就医的同时，有效减轻居民医疗费用及购药负担。三是积极做好DRG付费方式改革工作。DRG付费方式是指按疾病诊断相关分组付费，即按照患者的患病类型、病情严重程度、治疗方法等因素，把病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，以组为单位打包确定医保支付标准。永平县2024年已有8家医疗机构实现按DRG实际付费。在新付费模式下，可以促使医疗机构主动控制成本，减少不必要的诊疗、医药以及耗材项目，提高精细化管理程度，给老百姓看病就医减轻了负担。

五、关于使用电子医保码成为负担问题

电子医保码，是由国家医保信息平台统一签发，是基于医保基础信息库为全体参保人员生成的医保身份识别电子介质，是全国医保线上业务唯一身份凭证。参保人可通过电子医保码享受各类在线医疗保障服务，包括医保信息查询、费用报销、医疗机构查询、药品查询等操作，大大提升了医保办事效率。目前，参保人就医、购药结算的方式主要有社会保障卡、电子医保码、刷脸三种方式，参保人可以根据自身情况自由选择，县医疗保障局不作强制。

您反映的“关于进一步完善城乡居民基本医疗保障体系”想民之所想，体现了委员的为民情怀。但是，鉴于城乡居民医保相关政策调整权限在国家或者省级以上，县医疗保障局尚无调整权限，我局将结合职能积极向上级医保局反映此问题。

 感谢你对我县医保事业的关心和支持，也请你一如既往地关心和支持我们的工作，多提宝贵的意见建议，我们将认真采纳，加以改进。